ENFERMEDAD DE SINDING-LARSEN-JOHANSSON

Esta es otra patología que con frecuencia produce dolor de rodilla en el niño mayor. Se asemeja a la enfermedad de Osgood-Schlatter con la diferencia de que la localización del dolor es un poco más alta.

Se caracteriza por un dolor a nivel del polo inferior de la rótula que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr...) 

Suele afectar a los adolescentes durante períodos de crecimiento rápido o “estirones”, entre 10 y 15 años, que practican deportes que exigen correr o saltar mucho. El tendón rotuliano permanece unido a un cartílago de crecimiento localizado en la base de la rótula. La tensión reiterada sobre el tendón rotuliano puede hacer que el cartílago de crecimiento se irrite y se inflame.

El diagnóstico generalmente se realiza mediante la historia clínica y el examen físico.Observamos dolor en polo inferior de rótula, que aumenta al correr, saltar, agacharse subir escaleras,... y a veces se acompaña de inflamación local.

Las radiografías se usan muy poco, a menos que se quiera descartar otras causas del dolor como una fractura o una infección.

En cuanto a su tratamiento podemos aplicar todo lo comentado para la enfermedad de Osgood-Schlatter. Una vez finalizado el crecimiento el problema desaparece. 

DISPLASIA DE DESARROLLO DE CADERA

Hoy hablamos de una de las patologías características de la ortopedia infantil.  A lo largo de los años ha recibido distintos nombres, el más frecuente luxación congénita de cadera; pero como el problema no siempre está presente en el momento de nacer sino que puede aparecer más tarde y podemos encontrarnos con distintos grados de alteración de la cadera sin llegar a la luxación el nombre más apropiado es el de displasia de desarrollo de la cadera.

Se trata de una alteración de la forma de la cadera que puede estar presente en el momento de nacer (la mayoría de las veces) o irse produciendo a medida que el niño crece, generalmente a lo largo del primer año de vida. Por esa alteración de la forma la cabeza del fémur se puede acabar saliendo de su sitio, o en casos menos severos llegar a la vida adulta con una forma inadecuada de la cadera que dará lugar a un deterioro de la articulación con el paso del tiempo y al desarrollo de artrosis. Así que es muy importante realizar un diagnóstico lo más precoz posible ya que cuanto antes se inicie el tratamiento más sencillo es y más posibilidades de éxito tiene.

Para realizar el diagnóstico es fundamental la exploración de las caderas en todos los recién nacidos realizando una serie de maniobras que nos indican si la cadera se sale de su sitio o si se encuentra luxada. Además estas exploraciones se deben repetir en todos los controles de salud del bebé al menos hasta que cumpla el año, ya que como he comentado en ocasiones el problema no aparece al nacimiento. A partir de los 3 meses el signo que nos debe hacer sospechar que una cadera pueda estar luxada es la limitación de la abducción, es decir, la cadera afectada no se abre igual que la sana.

Cuando la exploración es anormal se debe realizar una ecografía de las caderas para confirmar y valorar la severidad de la displasia (a partir de los 6 meses se realiza radiografía en lugar de ecografía) También se realiza ecografía (que la hacemos alrededor de las 6 semanas de vida) en bebés con exploración normal que presentan alguno de los que llamamos factores de riesgo (circunstancias en las que el riesgo de presentar displasia de cadera es mayor: antecedentes familiares directos de displasia, presentación podálica en el tercer trimestre del embarazo, tortícolis muscular congénita, alteraciones en extremidades inferiores)


Si la displasia de cadera se diagnostica pronto el tratamiento es relativamente sencillo. Hay distintos dispositivos ortopédicos para su tratamiento; yo utilizo el arnés de Pavlic, que es el dispositivo más ampliamente utilizado y que tiene una tasa de éxitos del 95%. El tiempo de uso depende de la severidad de la displasia y de los meses de vida que tenga el niño al iniciar el tratamiento, pero por término medio se encuentra en 3 meses.


En los casos en que el arnés no es efectivo (generalmente porque hay alguna estructura que no deja a la cabeza del fémur entrar en su sitio) el tratamiento ya se hace más complejo. Tenemos que recurrir a una reducción cerrada (bajo anestesia general intentamos reducir la cadera) y colocación de un yeso pelvipédico que la mantenga en su posición durante al menos 12 semanas. Y en algunos casos es necesaria la reducción abierta (esto ya es una operación en toda regla)

Si el diagnóstico se realiza pasados los 6 meses de vida es más probable que tengamos que recurrir a estos otros tratamientos, más agresivos cuanto mayor sea el niño. Por esto vuelvo a repetir lo importante que es el diagnóstico precoz.

En algunas raras ocasiones la cadera no adquiere la forma correcta a pesar de los tratamientos anteriores, o no sigue un desarrollo correcto después de ellos, por lo que siempre hay que controlar el desarrollo de estas caderas y en ocasiones son necesarias algunas cirugías a lo largo del crecimiento del niño para cambiar esa forma inadecuada.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

Cada vez es más frecuente ver en la consulta a niños mayores y adolescentes que presentan dolor de rodilla en relación con la actividad deportiva debido a que cada vez más niños participan en programas de deporte organizado. La realización de deportes intensos con malos hábitos como la ausencia de estiramientos, mala elección de calzado o su uso inapropiado y realización de deporte sobre superficies muy duras, son los factores de riesgo que más influyen en el desarrollo de estos problemas.

En muchas ocasiones este dolor se debe a la enfermedad de Osgood-Schlatter, que se caracteriza por un dolor que aparece al realizar actividades físicas (caminar, correr...), justo por debajo de la rodilla, en la tuberosidad tibial anterior. Se acompaña de inflamación local y dolor importante al tocar esa zona.

Es una de las lesiones más frecuentes en los niños de 9 a 15 años, y está directamente relacionada con la intensidad deportiva y en nuestro medio sobre todo con la práctica del fútbol, debido a la tremenda tensión que genera la hipersolicitación del cuádriceps, a veces desproporcionada para su edad. El tendón rotuliano, que se encuentra justo por debajo de la rótula, se ancla en el cartílago de crecimiento de la tibia y tira fuertemente de él para estirar la rodilla. En ocasiones el estiramiento fuerte y repetido provoca la inflamación de este cartílago de crecimiento y la aparición de dolor. 

El diagnóstico generalmente se realiza mediante la historia clínica y el examen físico. La radiografía puede ser normal o puede mostrar fragmentación de la tuberosidad tibial. Las radiografías se usan muy poco, a menos que se quiera descartar otras causas del dolor.

La finalidad del tratamiento es eliminar el dolor, mientras se intenta mantener, tanto como sea posible, las actividades del niño. Esto se puede conseguir normalmente a través de una combinación de estiramientos, hielo local y medicación antiinflamatoria.

Los ejercicios de estiramiento se deben realizar antes y después de hacer deporte. Los ejercicios se enfocan en los músculos cuadríceps e isquiotibiales.



Después de la actividad física se coloca hielo durante 20 minutos sobre la zona dolorida. La medicación antiinflamatoria puede ayudarnos a controlar el dolor.

Muchos chicos responden a estas medidas, y pueden continuar con sus actividades deportivas. Si la molestia es tolerable, la actividad física no tendría por qué verse afectada. En épocas donde haya picos de crecimiento, cambios de temperatura (principalmente la entrada del frío en el invierno) o aumento de carga física en entrenamientos y partidos el dolor suele aumentar. Ante esta situación conviene NO ARRIESGAR NUNCA. Unos días de descanso o disminución de la carga deportiva serán beneficiosos para el control de la lesión. Es decir, tendremos que regirnos por el sentido común. Si la molestia permite al jugador hacer el ejercicio con normalidad y no deja secuelas importantes (como estar dolorido 24 – 36 horas después del entrenamiento o partido) éste puede seguir al nivel al que se encuentre. Si por el contrario el dolor se mantiene lo más sensato es el reposo, absoluto o relativo en función del grado de dolor y exigencia física.

En el caso de no tener que parar deportivamente hablando, ayuda al deportista el uso de una cincha patelar o rotuliana, o bien de un vendaje patelar. Es importante saber que el uso de esta ortesis no solventa la lesión; simplemente ayuda a tolerar el dolor durante la práctica del ejercicio. De hecho, normalmente la sensación dolorosa es mayor al retirar la cincha tras el entrenamiento o partido.

Aquellos a los cuales no se consigue disminuir el dolor con las anteriores medidas, deben disminuir sus actividades deportivas. Algunos casos muy severos pueden requerir un breve periodo de inmovilización.

En raras ocasiones, se puede necesitar cirugía.

La mayoría de los casos mejoran espontáneamente tras un periodo de 12 a 18 meses y finalmente desaparecen una vez que el niño completa su crecimiento.

PULGAR EN RESORTE

Después de mucho tiempo sin actualizar el blog, aquí estoy de nuevo. Mi propósito para este año es mantener una regularidad en las publicaciones, y para comenzar os quiero contar qué es el pulgar en resorte.

 Aunque no es muy frecuente, por mi experiencia personal creo que es la patología más frecuente de la extremidad superior de los niños sin contar los traumatismos; y a pesar de ser un problema sencillo muchas veces es desconocido incluso dentro del personal sanitario, por lo que a veces se confunde el diagnóstico y se etiqueta de lesión producida por un traumatismo, instaurándose tratamientos erróneos.

Normalmente se diagnostica en niños pequeños, en la edad de 1 a 3 años. Al inicio del proceso podemos notar un chasquido o resorte al realizar la flexión y extensión del pulgar, que a veces es doloroso; pero lo más frecuente es que nos encontremos con que el niño tiene un pulgar flexionado que no podemos extender, y en la base del pulgar podamos palpar un pequeño bulto.

Se debe a un conflicto de espacio entre el tendón flexor del pulgar y una banda fibrosa (polea) por dentro de la que desliza. Si esta polea es más estrecha de lo normal el tendón se irrita e inflama al rozar cada vez que el niño mueve el dedo hasta que el nódulo que se forma por esa inflamación no cabe por dentro de la polea y el dedo queda bloqueado sin poderse extender.





Es raro que se resuelva espontáneamente, por lo que su tratamiento es quirúrgico una vez que el niño tiene más de 1 año de edad. La cirugía es sencilla, aunque necesita anestesia general. Consiste en abrir esa polea para que el tendón pueda deslizar. La recuperación es rápida, lo que tardan en quitarse los puntos, y los resultados son buenos.

GENU VALGO, GENU VARO

Otra de las preocupaciones habituales de los padres es la alineación que presentan las piernas al mirarlas desde el frente, lo que conocemos como patrón angular. Esta alineación presenta gran variabilidad dentro de la normalidad, pudiendo encontrarnos con piernas arqueadas (genu varo, cuando las rodillas se separan y los tobillos se juntan), rectas o con forma de X (genu valgo, cuando las rodillas se juntan y los tobillos se separan)

Y esta alineación va cambiando a medida que el niño crece: desde el nacimiento hasta los 18 meses-2 años lo normal es observar un genu varo, a partir de esta edad las piernas se van alineando hasta que aparece un genu valgo que aumenta progresivamente hasta los 3-4 años y posteriormente disminuye de nuevo hasta los 7-9 años en que ya presentará la forma que se va a mantener el resto de la vida.

Al llegar al final de este proceso evolutivo la situación habitual es un leve genu valgo, aunque la presencia de un leve genu varo o de un moderado genu valgo también son normales. Lo importante de esto no es la estética, que nos guste más o menos la forma de las piernas, sino las consecuencias que esta forma pueda traer en el futuro sobre las rodillas. Mientras la forma de las piernas permita que la transmisión del peso desde la cadera al tobillo pase centrada por la rodilla la alineación es correcta. Si esta transmisión de carga se realiza por fuera o por dentro de la rodilla la alineación no es correcta.

En alguna ocasión, aunque poco habitual, la mala alineación sobre todo en genu varo puede deberse a patologías como enfermedad de Blount, emfermedades metabólicas , displasias óseas, secuelas de fracturas o infecciones.

Para valorar si la alineación es correcta o no y si puede deberse a patología generalmente es suficiente con la exploración física del niño. Y como he comentado es fundamental tener en cuenta la edad y la alineación que corresponde a esa edad. Ante la posibilidad clínica de que exista una alineación inadecuada se realizan radiografías para valorar si es correcta o no y descartar patología. Debemos sospechar de la existencia de alteraciones si vemos un genu varo que persiste más allá de los 3 años y es progresivo, un genu valgo con separación de tobillos mayor de 9 cm después de los 8-10 años, o si existe asimetría entre ambas piernas.

En la mayoría de las ocasiones por lo tanto la evolución a lo largo de los primeros años de vida nos lleva a una alineación normal, por lo que no es necesario ningún tipo de tratamiento más que la observación periódica. Además el uso de aparatos ortopédicos, plantillas,... no consigue modificar esta evolución. En los casos en que exista alguna patología causante de la deformidad, o que el varo o el valgo sobrepasen los valores normales, el tratamiento indicado normalmente es la cirugía.

Si el niño ya ha llegado al final del crecimiento se necesita realizar osteotomías correctoras, es decir, cortar el hueso para modificar su alineación. Esta es una cirugía agresiva y que puede presentar complicaciones. Sin embargo si al niño le queda todavía crecimiento suficiente por delante se puede realizar lo que llamamos crecimiento guiado, una técnica sencilla que modula el crecimiento del hueso para que progresivamente corrija su alineación.

Así que antes de recurrir a tratamientos innecesarios e ineficaces consultad con vuestro pediatra o con un especialista en Ortopedia Infantil; lo más probable es que vuestro hijo no necesite ningún tratamiento, pero si lo necesita es importante que no haya finalizado el crecimiento para poderlo corregirlo de la forma más sencilla posible.

EL NIÑO METE LOS PIES

Uno de los aspectos que más llama la atención al fijarse en la marcha de los niños es la dirección en la que apuntan los pies; un porcentaje mayoritario de la población camina con los pies apuntando al frente o ligeramente hacia afuera, pero algunos los sacan hacia afuera de forma exagerada y muchos otros los meten más de lo que nos puede parecer normal. A esto se suele unir en el caso del niño pequeño las caídas frecuentes, debidas más a su inmadurez motora que a esta posición de los pies, que incrementan la preocupación y el deseo de hacer algo para corregirlo y evitar problemas futuros.

Todas estas variaciones las conocemos los traumatólogos infantiles como alteraciones rotacionales de la marcha, pero más que alteraciones son variaciones más o menos exageradas de la normalidad que generalmente van a mejorar espontáneamente a medida que el niño crece y que no van a dar problemas.

Pero ¿a qué se debe que los pies apunten hacia adentro o hacia afuera? En ocasiones alteraciones de la forma de los pies pueden ser las causantes, pero la mayoría de las veces la respuesta no está en los pies. La exploración física es fundamental para descartar una patología subyacente responsable y para localizar el origen de la alteración rotacional. Porque normalmente la orientación de los pies se debe a la forma que tienen los huesos de nuestras piernas, es decir, el fémur y la tibia. Estos huesos presentan una rotación sobre su propio eje variable de unas personas a otras, condicionada por sus genes. Si alguno de ellos está más rotado hacia adentro los pies apuntarán hacia adentro; lo mismo hacia afuera.

Como los médicos somos aficionados a dar nombres raros a las cosas, esto no iba a ser una excepción. A la rotación del fémur sobre su eje le llamamos anteversión femoral; si esta rotación presenta un valor interno mayor que la media hablamos de anteversión femoral aumentada y los pies apuntan hacia adentro; si la rotación es más externa hablamos de anteversión femoral disminuida o retroversión femoral y los pies apuntan hacia afuera. Con la tibia ocurre lo mismo, podemos tener una torsión tibial interna o una torsión tibial externa que condicionan la orientación del pie.

Los niños tienen una rotación interna de fémur y tibia mayor que la que van a tener de adultos. Por esto es más frecuente ver niños que meten los pies que adultos que lo hagan. Y esta mayor rotación interna del fémur hace que sean capaces de sentarse en posición de W. A medida que crecen tanto fémur como tibia van rotando hacia afuera, con lo que los pies van saliendo. Esto ocurre aproximadamente hasta los 10 años y es variable de unos niños a otros. Y esta es una evolución natural que no podemos modificar con ningún tratamiento.

Así que no busquéis remedio con plantillas, calzados especiales o aparatos porque no van a modificar esta evolución y sólo se va a conseguir incomodar al niño. Es excepcional que cuando el niño sea mayor la posición de los pies no sea adecuada, y no le va a traer consecuencias negativas. Si así fuera la solución pasa por la cirugía, pero como he dicho esto es excepcional.

Así que si tenéis dudas sobre la forma de andar de vuestros hijos acudid a vuestro pediatra o a un especialista en traumatología y ortopedia infantil para que lo valore, pero no iniciéis tratamientos innecesarios, inútiles y molestos para el niño.

MI HIJO PISA MAL

Quizá ésta sea la frase que más oigo en la consulta. Como padres nos preocupa que nuestros hijos tengan algún problema que pueda afectarles en el futuro y si es posible lo queremos solucionar cuanto antes. Además, y pese a la difícil situación actual, hay que reconocer que vivimos en una época y una sociedad afortunadas. Nuestros niños en general son sanos y esto nos hace prestar atención a cosas que de otra forma pasaríamos por alto. Y así nos fijamos en cómo caminan y a veces lo que vemos no nos gusta demasiado, sobre todo al compararlo con el niño de al lado. O no le damos importancia pero cerca hay alguien que sí se la da, y esto nos hace sentirnos mal porque parece que no nos preocupamos por nuestro hijo.
Pero, ¿qué es pisar bien o pisar mal, andar bien o andar mal? Porque quizá más correcto que decir mal sería decir distinto a otros. En la mayoría de las ocasiones esa forma de pisar que no nos gusta no se debe a ninguna patología, y tampoco va a traer consecuencias negativas en el futuro; se trata de algo absolutamente normal.
Entonces, ¿por qué unos niños pisan o andan de una forma y otros de otra? Pues por la misma razón por la que son diferentes en el resto de sus características físicas. Todos somos normales y sin embargo somos distintos, y esto también vale para la forma de nuestras piernas y nuestros pies, que van a condicionar nuestra forma de caminar. Además esta forma va cambiando a lo largo del crecimiento.
Dejando a un lado las alteraciones de la marcha debidas a patología, la mayoría de las preocupaciones se deben a variaciones de la forma normal que podemos agrupar en tres grupos: las alteraciones rotacionales (el niño camina con los pies apuntando hacia dentro o hacia fuera), las alteraciones axiales (las piernas tienen forma de paréntesis con rodillas separadas y tobillos juntos, o de X con rodillas juntas y tobillos separados) y la forma del pie (mayor o menor arco plantar, mayor o menor inclinación del talón)
Todas estas variaciones de la normalidad no necesitan tratamiento; tampoco podemos modificarlas con medidas como zapatos especiales, plantillas o aparatos. Sólo en algunos casos especialmente exagerados puede estar indicado algún tipo de tratamiento, pero generalmente será quirúrgico.
En entradas sucesivas os iré detallando un poco más cada una de estas alteraciones. Pero como siempre, si tenéis dudas poneos en contacto con un especialista en ortopedia infantil para que valore a vuestro hijo.